Répond-il à mes obligations légales de déclaration ?

Il vous aide à consigner les faits, mais les obligations légales varient selon le pays et le secteur. Vérifiez ce qui s'applique à vous.

Peut-on lister plusieurs témoins ?

Oui. La question des témoins accepte plusieurs noms et coordonnées dans une seule réponse.

Qui peut voir les rapports ?

Vous seul, en tant que propriétaire du formulaire, ainsi que ceux avec qui vous partagez le PDF.

Juridique et administratif

Rapport d'incident : qui, quoi, quand et où

Après un incident, les détails s'effacent vite. Ce formulaire demande le nom et la fonction de la personne qui signale, la date et l'heure, le lieu, la gravité (presque-accident, mineur, grave ou critique), une description de ce qui s'est passé, si quelqu'un a été blessé et comment, le nom des témoins, une photo facultative et une signature.

Utiliser ce modèle Tous les modèles

À qui il s'adresse

Petites entreprises, ateliers et commerces
Écoles, clubs et organisateurs d'événements
Responsables de site et équipes de gestion des locaux

Quand l'utiliser

Faites-le remplir dès que possible après les faits, sur un téléphone ou une tablette. L'échelle de gravité vous aide à décider ce qui demande de l'attention en premier, et consigner les presque-accidents peut aider à éviter un vrai accident plus tard.

Ce que demande le formulaire

Qui fait le signalement

Votre nom · obligatoireTexte court
FonctionTexte court

L'incident

Date · obligatoireDate
HeureHeure
Lieu · obligatoireTexte court
Gravité · obligatoireChoix multiple
Décrivez ce qui s'est passé · obligatoireTexte long
Quelqu'un a-t-il été blessé ? · obligatoireOui / Non
Qui et comment ?Texte long
Témoins (noms et coordonnées)Texte long
Photo (PNG ou JPEG)Envoi d'image
Signature · obligatoireSignature

Chaque question peut être modifiée, supprimée ou déplacée avant la publication.

Le PDF que reçoivent vos répondants

Le PDF est un rapport signé et daté, photo incluse. C'est une trace utile à garder dans vos dossiers ou à transmettre à un assureur, à un responsable de la sécurité ou aux autorités lorsque c'est exigé.

Première page de l'exemple de PDF créé avec le modèle Rapport d'incident, remplie de données inventées — Un exemple du PDF que produit ce modèle, rempli de données inventées. Votre logo, vos couleurs et vos textes remplacent ceux de l'exemple.

Les questions que l'on nous pose

Répond-il à mes obligations légales de déclaration ?: Il vous aide à consigner les faits, mais les obligations légales varient selon le pays et le secteur. Vérifiez ce qui s'applique à vous.
Peut-on lister plusieurs témoins ?: Oui. La question des témoins accepte plusieurs noms et coordonnées dans une seule réponse.
Qui peut voir les rapports ?: Vous seul, en tant que propriétaire du formulaire, ainsi que ceux avec qui vous partagez le PDF.

Partez de ce modèle

Créez un compte, adaptez les questions et le document à votre activité, puis partagez le lien. Vos répondants reçoivent leur PDF dès qu'ils ont terminé.

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