Modulo di rapporto sull'incidente: chi, cosa, quando e dove
Dopo un incidente i dettagli svaniscono in fretta. Questo modulo chiede nome e ruolo di chi segnala, la data e l'ora, il luogo, la gravità (quasi incidente, lieve, grave o critico), una descrizione di cosa è successo, se qualcuno si è fatto male e come, i nomi dei testimoni, una foto facoltativa e una firma.
A chi è rivolto
- Piccole imprese, laboratori e negozi
- Scuole, club e organizzatori di eventi
- Responsabili di cantiere e team di gestione delle strutture
Quando usarlo
Fallo compilare il prima possibile dopo l'evento, su un telefono o un tablet. La scala di gravità ti aiuta a decidere cosa richiede attenzione per prima e registrare i quasi incidenti può aiutare a evitare un vero incidente in futuro.
Cosa chiede il modulo
Chi segnala
- Il tuo nome · obbligatoriaTesto breve
- RuoloTesto breve
L'incidente
- Data · obbligatoriaData
- OraOra
- Luogo · obbligatoriaTesto breve
- Gravità · obbligatoriaScelta multipla
- Descrivi cosa è successo · obbligatoriaTesto lungo
- Qualcuno è rimasto ferito? · obbligatoriaSì / No
- Chi e come?Testo lungo
- Testimoni (nomi e contatti)Testo lungo
- Foto (PNG o JPEG)Caricamento di immagine
- Firma · obbligatoriaFirma
Ogni domanda può essere modificata, eliminata o spostata prima della pubblicazione.
Il PDF che ricevono i tuoi partecipanti
Il PDF è un rapporto firmato e datato con la foto inclusa. È una registrazione utile da tenere nei tuoi archivi o da passare a un'assicurazione, a un responsabile della sicurezza o alle autorità quando richiesto.

Domande frequenti
- Soddisfa i miei obblighi legali di segnalazione?
- Ti aiuta a registrare i fatti, ma gli obblighi di legge variano da paese a paese e da settore a settore. Verifica cosa vale per te.
- Si possono elencare più testimoni?
- Sì. La domanda sui testimoni accetta più nomi e contatti in un'unica risposta.
- Chi può vedere i rapporti?
- Solo tu, come proprietario del modulo, e chiunque con cui condividi il PDF.
Parti da questo modello
Crea un account, adatta le domande e il documento alla tua attività e condividi il link. Chi risponde riceve il suo PDF appena ha finito.